ご注文フォーム （ミニリース・アレンジメント専用）
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	●ご注文に際し、ご注文のしおりをご覧の上、ご注文ください。

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■　ご注文日／お届け希望（指定）日

お届け希望（指定）日★

０１ ０２ ０３ ０４ ０５ ０６ ０７ ０８ ０９ １０ １１ １２ 　月　　 ０１ ０２ ０３ ０４ ０５ ０６ ０７ ０８ ０９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ 　日　　 時間指定なし 午前中（８−１２） 午後（１２−１８） 午後（１２−１４） 午後（１４−１６） 午後（１６−１８） 夕方夜間（１８−２１） 夜間（２０−２１）

●お届け希望（指定）日は、ご注文日の１０日以降をご指定下さい。
１０日以内の場合は、お届け日に間に合わないことがございます。
●ご注文個数が５０個以上の場合は、１４日前までにご注文ください。

■　ご注文品

ご注文品★		１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ セット
	☆１セット以上は、個数指定ができます。---＞　＋　 ０ １ ２ ３ 個 　　　（￥５００／１個）
お支払方法★	郵便振替　銀行振込　代金引替　現金書留　直接お支払い
ご用途★	ご自宅用 誕生日祝い 結婚祝い 新居祝い 出産祝い お礼 プレゼント お中元 お歳暮 引出物 その他

●　送料は別途必要になります。御確認のメールに送料を明記致します。

■　ご注文主様

　一度ご注文いただいた方は、 ＊のみご記入いただければ結構です。
●半角カタカナは使用しないで下さい。カタカナは全角にしてください。

＊お名前★
ふりがな	（全角ひらがな）
郵便番号	〒123-4567　　（未記入でも可です）
ご住所	都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
＊電話番号★	ご自宅・携帯電話等（03-1234-5678）
＊Ｅメール★	***@****
＊Ｅメール 　（確認）★	再度、メールアドレスをご記入ください。

■　お届け先様

●　お送り先が多数ある場合には再度記入の上、送信して下さい。 ●　未記入の場合は、ご注文主様宛てにお送り致します。 ●　ご同居の御家族に送られる場合は、お名前だけご記入ください。

●半角カタカナは使用しないで下さい。カタカナは全角にしてください。

お名前
ふりがな	（全角ひらがな）
ご住所	都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ご注文主様住所
郵便番号	〒　123-4567　（わからなければ未記入でOKです。）
電話番号	(03-1234-5678）

■　メッセージカード

メッセージカード　　　必要（下欄に内容をご記入ください。）　　　不要

メッセージなし

●　カードに上欄の内容を書いて、ご注文品におつけいたします。

●ご意見・ご希望欄●

何でもご記入ください

　　
★ご確認のページに移動いたしますので、ご注文内容をご確認くださいませ。

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