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★お酒は20歳になってから。未成年の方へは販売いたしません。

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■　ご注文日／お届け希望（指定）日
お届け希望（指定）日★ 　　年　　月　　　日
　　　
●　お届け希望（指定）日は、ご注文日の５日以降をご指定下さい。
　　５日以内の場合は、お届け日に間に合わないことがございます。
★　お急ぎの場合は、お電話かＦＡＸにてご注文下さい。　TEL&FAX　03-5690-9501

■　ご注文品
ご用途★ 　用途　：　
　その他の場合　：　
お支払方法★ 銀行振込　郵便振替　直接お支払

●いずれかのオーダー方法をお選びの上、各詳細を選択・ご記入ください。
オーダー方法 　　詳細選択・ご記入
セットオーダー 　①　
　②　　シャンパンは”SET　C”のみ選択できます。　
　ミニボトル＆アートフラワーリース　￥９８０　　　本
カスタムオーダー 　①　ワイン　　　
　②　フラワー　　
フリーオーダー ●ワイン・シャンパン銘柄
　　
　　（詳しくご記入ください。）
　　　（例：ワイン　白　シャブリ　１９９５年）
　　　（例：イタリア産白ワイン　辛口　￥３０００ぐらいの商品）
●フラワーアレンジメント
　①お花の色　　　：　　
　　その他の場合　：
　　
　②お花の種類　　：　　
　　その他の場合　：
　　
　③お花の値段　　：　　
　　￥１００００以上かその他の価格の場合　：
　　　
●　送料は別途必要になります。ご注文確認のメールに送料を明記致します。
■　ご注文主様
　一度ご注文いただいた方は、 ＊のみご記入いただければ結構です。

●半角カタカナは使用しないで下さい。カタカナは全角にしてください。

＊お名前★

ふりがな

（全角ひらがな）

郵便番号

〒123-4567　　（未記入可です）

ご住所

＊電話番号★

ご自宅・携帯電話等（03-1234-5678）

＊Ｅメール★

***@****
ご注文主様年齢★ 　　20歳以上です。　（確認してください。20歳以上でない方は注文できません。）

■　お届け先様
●　お送り先が多数ある場合には再度記入の上、送信して下さい。
●　未記入の場合は、ご注文主様宛てにお送り致します。
●　ご同居の御家族に送られる場合は、お名前だけご記入ください。

●半角カタカナは使用しないで下さい。カタカナは全角にしてください。

お名前

ふりがな

（全角ひらがな）

ご住所

郵便番号

〒　123-4567　（未記入可）

電話番号

　(03-1234-5678）
お届け先様年齢★ 　　20歳以上です。　　（確認してください。20歳以上でない方は注文できません。）

■　メッセージカード
メッセージカード　　　必要（下欄に内容をご記入ください。）　　　不要

●　カードに上欄の内容を代筆して、ご注文品におつけいたします。

●ご意見・ご希望欄●


　　
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